项目三 生命体征的测量 · 增强学习
【学习目标】
1. 能正确复述体温、脉搏、呼吸、血压测量的目的及注意事项。
2. 能正确复述体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围。
3. 能正确进行生命体征的测量。
4. 能正确为脉搏短绌患者测量脉搏。
5. 在生命体征测量过程中能与患者进行良好的沟通交流，并正确指导患者。
【导入案例】
张××，男，78岁。主诉：心悸、乏力、气促4天。既往有高血压、冠心病病史15年。诊断：冠心病。患者入院后，护士对其进行生命体征测量。
【评分标准】
【操作流程、要点说明及沟通要点】
图1-3-1 口温计放置的位置
图1-3-2 测量脉搏的位置
图1-3-3 血压袖带放置的位置
图1-3-4 水银血压计
【注意环节】
1. 在甩体温计时用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎，切忌把体温计放在热水
中清洗或用沸水煮，以防爆裂。
2. 精神异常、昏迷、做过口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温。刚进食或面颊部热敷后，应间隔30分钟方可测量。
3. 腹泻、做过直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜行直肠测温；坐浴或灌肠者须待30分钟后才可测直肠温度。
4. 为婴幼儿、重症患者测温时，护士应守护在旁。
5. 发现体温与病情不相符时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查。
6. 如患者不慎咬碎体温计时，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。
7. 测量脉搏忌用拇指，以免拇指小动脉搏动和患者的脉搏相混淆。
8. 为偏瘫患者测脉搏，应选择健侧肢体。
9. 为异常脉搏、危重患者测量脉搏应诊脉 1 分钟，为呼吸异常患者或婴幼儿测量时应测呼吸 1 分钟。
10. 对需密切观察血压的患者，应做到“四定”，即定时间、定血压计、定部位、定体位。
11. 评估患者的肢体功能和皮肤情况，选择合适的测量血压的部位。
(1)如果患者接受静脉治疗，应避免在有静脉套管或静脉输液的肢体测量血压。
(2)避免在进行过腋窝淋巴结清扫术或有动静脉瘘的肢体上测量血压。
(3)避免在有外伤、偏瘫或麻痹的肢体上测量血压。
12. 排除影响血压值的外界因素，如因袖带过窄或过宽、过松或过紧而造成血压值误差。
13. 如对血压值有疑惑或未听清血压搏动音，应重复测量，但需驱尽袖带内空气，使汞柱降为零，同时让患者休息2~3分钟。
【思考与练习】