案例导学
陈某，男，45岁。电击伤后2日，由急诊科转入ICU。患者右手掌有大面积电灼伤伤口，渗液严重，患者呈昏迷状态。
请思考：
1. 什么是 ICU?
2. 作为 ICU 护士, 如何接收该患者? 如何对该患者进行监护?
重症监护病房是集中各有关专业知识、技术的医护人员和先进医疗仪器设备，运用现代医疗护理技术对危重患者的生理功能进行连续性监测和积极治疗，以及提高危重患者的抢救成功率，降低病死率或伤残率的专门单位或管理单元。重症监护病房集中诊疗与管理危重患者，具有设备和技术先进、监测全面细致、治疗及时、针对性强、医疗护理水平和工作效率高等特点。重症监护病房是现代化医院的重要组成部分。近年来，重症医学迅猛发展，ICU精密的监护仪器设备、医护人员的专业水平及临床科学实践，已成为衡量一个国家或地区医院现代化急救医疗水平的重要指标。
一、重症监护病房
(一)ICU 设置的基本要求
(1)我国三级医院和有条件的二级医院均应设立重症医学科。重症医学科属于临床独立学科，由直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。
(2) ICU 必须配备足够数量受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。
(3) ICU 必须配置必要的监护和治疗设备, 接收医院各科的重症患者。
(二)ICU 的分类
重症监护病房根据收治患者专业范围不同,可分为专科重症监护病房、综合重症监护病房、部分综合重症监护病房三种类型。
1. 专科重症监护病房 是指某专科范围内建立的加强监护病房,专门收治某一专业范围内的危重患者。如冠心病监护病房(cardiac care unit, CCU)、呼吸监护病房(respiratory care unit, RICU)等。
2. 综合重症监护病房 是在专科重症监护病房基础上发展起来的一种跨学科、面向全院的监护病房,其任务是收治多学科危重患者,监护和支持各脏器功能为其主要工作内容。
3. 部分综合重症监护病房 是指多个邻近专科联合建立的重症监护病房,如外科重症监护病房,主要收治外科各专科术后的危重患者,这些患者除了专科的特点外,还具有外科手术后的共性。
国内 ICU 的发展仍以综合 ICU 和专科 ICU 为主,但 ICU 的专业化已成为发展趋势。
(三)ICU 的位置
综合 ICU 因患者来源于各大专科,跨科病种十分多见,ICU 的位置应与患者来源最多的科室相邻近,以缩短危重患者的转运时间。专科 ICU 则应设立在各个专科病区内。另外,ICU 还应与化验室、血库、手术室、急诊室、放射科和电梯相邻近。ICU 应具备良好的通风、采光条件,有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统,能独立控制室内的温度和湿度,一般室温要求保持在 22 ~ 24℃,湿度以 60% ~ 70% 为宜。每个单间的空气调节系统应独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。
(四) 床位要求
(1) ICU 内应配备适合 ICU 使用的病床, 以及防压疮床垫。每张床的占地面积比普通病室要大, 每张床占地不小于 15m2 , 床位间隔大于 1m, 保证能容下各种监护仪, 便于医生、护士床旁操作。病床应易于推动, 以能使患者有多种卧位的多功能病床为佳。床位使用率为 75%, ICU 床位数要根据医院总的床位数或某一部分或病区有多少患者需要监护来确定。一般综合医院 ICU 病床数应占医院总床位数的 2%~8%。
(2) 每床配备完善的功能设备带或功能架, 提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座 12 个以上、氧气接口 2 个以上、压缩空气接口 2 个和负压吸引接口 2 个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开, 每个 ICU 床位的电源应由独立的反馈电路供应。ICU 最好有备用的不间断供电系统 (UPS) 和漏电保护装置, 最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。
(3) 每床配备床旁监护系统, 进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力等基本生命体征监护。为便于安全转运患者, 每个 ICU 单元至少配备便携式监护仪 1 台。
(4) 三级医院的 ICU 应每床配备 1 台呼吸机, 二级医院的 ICU 可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床应配备简易呼吸器。为便于安全转运患者, 每个 ICU 单元至少应配备便携式呼吸机 1 台。
(5) 每床均应配备输液泵和微量注射泵, 其中微量注射泵每床 2 套以上, 另配备一定数量的肠内营养输注泵。
(五) 监护设备
1. 中心监护站 要求在护士站就能直接观察到所有病床,护士站应有中心监测显示仪、电子计算机、病历柜(内有各种监护记录本)、药物储存柜、联系电话等。
2. 计算机网络监护系统 根据情况选择由 6～10 台床边监护仪组成的网络监护系统, 中心监护台通常置于护士中心监护站, 床边监护仪应安装在墙壁的适当位置, 既利于护士操作、观察, 又保证患者不易碰及。
3. 闭路电视监控系统 中心监护站尽可能安装较大的屏幕显示器,各病室内安装转式搜寻器,可同时监控多个患者,以利于全面观察、护理。
4. 仪器设备 除上述普通病室所备仪器之外, ICU 尚需配备多功能监护仪、呼吸机、除颤器、起搏器、心肺复苏机、输液泵、心电图机、床边 X 线机、血气分析仪, 以保证顺利完成各种监护及抢救任务。
(六)辅助区域
ICU 的基本辅助用房包括医生办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的 ICU 可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到 1.5:1 以上。
(七) 设计原则
ICU 要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向,最好通过不同的进、出通道实现,以最大限度减少各种干扰和交叉感染。ICU 的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触患者的通道。ICU 建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。
(八) 噪声
除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪声。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最低水平。根据国际噪音协会的建议，ICU的噪声最好不要超过白天45dB、傍晚40dB、夜晚20dB。地面覆盖物、墙壁和天花板应尽量采用高吸音的建筑材料。
(九)ICU 的人员配备
(1) ICU 专科医生的固定编制人数与床位数之比为(1 ~ 2):1以上。ICU 日常工作中可有部分轮科、进修医生。ICU 医生组成应包括高级、中级和初级医生,每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医生全面负责医疗工作。
(2) ICU 专科护士的固定编制人数与床位数之比为(3~4):1。
(3) ICU 可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员,有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。
(4) ICU 护士必须经过严格的专业培训,熟练掌握重症护理基本理论和技能,经过专科考核合格后,才能独立上岗。
(十)ICU 的工作制度
制订各种规章制度是保证 ICU 工作正常、有序进行的基本保障。除一般病房的护理常规和工作制度外，还应包括 ICU 护理常规、ICU 出入制度、ICU 护理管理制度、突发事件的应急预案、人员紧急召集制度、岗位人才培养制度等。
(十一) 监护的分级制度
监护的实施应根据患者的具体情况有选择性地进行,否则会造成不必要的浪费,甚至给患者带来不利影响。临床上根据病情危重程度不同,监护的级别分为三级。
1. 一级监护 适用于重要器官功能衰竭,随时有生命危险者。一级监护内容包括连续心电监护,每2~4h检测CVP,每8h检测心排血量,每小时检测呼吸频率,每4~6h检测动脉血气分析,记录每小时、每12h、每24h尿量,每日检测尿比重,每4~6h总结出入量,每12h检测血糖、血浆渗透压、血细胞比容,每日查血、尿常规,每4~6h测体温。
2. 二级监护 适用于两个以上重要器官功能不全,生命体征相对稳定者。二级监护内容包括连续心电监护,每1~2h测血压,每2~4h测CVP,每小时测呼吸频率,每8h检测动脉血气分析,记录每小时及24h尿量,每日检测尿比重,每8h总结出入量,每8h测体温,每日查血常规、尿常规、血糖、血浆渗透压、血细胞比容。
3. 三级监护 适用于单个重要器官功能不全,生命体征稳定者。三级监护内容包括连续心电监护,每1~2h测血压,每1~2h测呼吸频率,每日检测动脉血气分析,记录24h尿量、24h出入量,每8h测体温,每日查血常规、尿常规、血糖、血浆渗透压、血细胞比容。
考点提示:ICU 设置和三级监护。
二、ICU 感染的预防与控制
(一) 感染部位
ICU 医院内感染一般以下呼吸道、泌尿道和腹部感染最常见。不同的 ICU 其发病率可不同，感染部位也可不同。如外科 ICU 感染率高于内科 ICU，以泌尿道、手术部位、呼吸系统、血液感染居多，而内科 ICU 中以呼吸系统、泌尿道、血液感染最常见。
(二)ICU 医院内感染的类型和危险因素
1. ICU 医院内感染的类型
(1) 内源性感染: 又称自身感染, 是 ICU 患者自身存在的细菌引起的感染。这些细菌包括患者本身存在的正常菌群及定植菌。
(2) 外源性感染: 又称交叉感染, 通常是指病原体来自患者体外, 如其他患者或医院中工作人员、医院环境中存在的细菌，以及未彻底消毒灭菌或污染的医疗器械、血液、血液制品及生物制品等。
(3)母婴感染:是指在分娩过程中胎儿经胎盘或产道所发生的感染。
2. ICU 医院内感染的危险因素 主要危险因素是机体免疫功能低下者、高龄患者和婴幼儿、介入性诊疗操作、抗菌药物的不合理应用、空气、医护人员手及物体表面被污染，血、血制品、药品污染，医用器材被污染等。
(三)ICU 医院内感染的控制措施
根据《中国重症监护病房(ICU)医院感染管理指南》,ICU感染控制措施包括以下几个方面。
1. 工作人员管理 接触特殊患者如抗甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染或携带者,或处置患者可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时,应穿隔离衣或防护围裙。接触有或可能有传染性的呼吸道感染患者时,或有体液喷溅可能时,应戴一次性外科口罩;接触疑似为高传染性的感染(如禽流感、SARS等)患者,应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。无菌操作或可能会有体液喷溅时,须戴帽子。接触黏膜和非完整皮肤或进行无菌操作时,须戴无菌手套。
2. 患者管理 应将感染与非感染患者分开安置。对疑似有传染性的特殊感染或重症感染患者，应隔离于单独房间；对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房；对 MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识，如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置；接受器官移植等免疫功能明显受损患者，应安置于正压病房。医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的患者。
3. 探视管理 ICU 内无家属陪住。患者进入 ICU 后, 家属可留下电话号码, 以便于有情况时随时可与家属联系。设计现代化的 ICU, 其外常有一圈玻璃窗与走廊, 在家属休息室有闭路电视可以观察 ICU 内患者情况, 因而可减少因探视给 ICU 带来污染及对正常医护工作的干扰。
4. 建筑布局和相关设施的管理 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立；配备足够的手卫生消毒设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、“肘式”或感应式等非手接触式水龙头开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置1套。
5. 医疗操作流程管理 留置深静脉导管置管时遵守最大限度的无菌操作要求。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2天、专用贴膜可达5~7天，但敷料出现潮湿、松动时应更换。尽量避免不必要的留置导尿管，插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少黏膜损伤。严格掌握气管插管或气管切开的适应证。使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加的水须使用无菌水并每天更换。
6. 物品管理 诊疗、护理患者过程中所使用的非一次性物品（如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等），尤其是频繁接触的物体表面（如仪器的按钮、操作面板），应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。床上用品（如床单、被服）应勤换，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染；便盆、尿壶等应专人专用，每天消毒。
7. 环境管理 开窗通风、机械通风是保持 ICU 内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法；禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物；不宜在室内及走廊铺设地毯。
8. 抗菌药物管理 安全、合理使用抗生素及消毒剂, 慎用广谱抗生素, 防止菌群失调, 必须要用时, 应行细菌培养及药物敏感试验以指导用药。
9. 废物与排泄物管理 处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护,防止体液接触暴露和锐器伤;应有完善的污水处理系统;垃圾分类处理;患者的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入患者的厕所或专门的洗涤池内。
三、ICU的护理工作程序
(一)接诊
ICU 患者多来自临床各科室,必须经过 ICU 医生确诊后方可转入。转入时,应由 ICU 医生陪同,ICU 护士要了解患者的诊断、治疗、病情及转入的目的,准备相应的床单元和物品。
ICU 的组织与管理
1. ICU 收治对象 ①创伤、休克、感染等引起多器官功能障碍综合征(MODS)者。②心肺脑复苏后继续支持者。③严重的多发性复合伤者。④理化因素所致危急重症者。⑤严重心梗、心律失常、心力衰竭、不稳定型心绞痛者。⑥术后重症患者或高龄术后意外高危者。⑦严重水、电解质、酸碱、渗透压失衡患者。⑧严重代谢障碍性疾病(如甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体疾病)患者。⑨大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭需支持者。⑩器官移植术后监测。
2. 不适宜 ICU 收治对象 急性传染病、明确为脑死亡的患者、无急性恶化的慢性病患者、恶性肿瘤晚期患者、精神障碍患者及自然死亡过程中的老年人。
3. 护理交接检查内容 ①患者意识状态:神志、瞳孔大小、对光反应及肢体活动情况。②测量生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心电图等。③观察周围循环情况:皮肤色泽、温度、湿度,有无皮肤破损、压疮等。④了解最近一次的检查结果:血糖、血气分析、电解质及血细胞分析等。⑤检查用药情况:液体管路是否通畅,输入液体种类、速度、浓度、药物,并做好标志及记录。⑥检查各种引流管道:是否通畅,引流液的量、色、形状,及时记录。
4. 基础监护 凡收入 ICU 患者,均应给予以下基础监护措施。①翔实记录:准备各种记录单,准确记录患者入室情况。②持续心电监测:连接胸前综合导联心电图示波。③吸氧:保持呼吸道通畅及氧供。④建立可靠的静脉通路。⑤通畅、固定各种管道:尿管、引流管、胃管等。⑥取血标本:留取动、静脉血液及其他标本,及时送检。⑦心理护理:与清醒患者沟通,了解其心理状态,做好心理护理。
考点提示: ICU 收治对象、交接内容及要求。
(二) 监护
1. 一般监护
(1) 稳定情绪: 对清醒患者, 医护人员应通过观察了解患者心情, 向患者解释每次监测的目的及对患者的有利作用, 以消除其紧张和恐惧情绪。
(2) 进一步了解病情: 通过必要的病史询问和体格检查, 迅速全面地了解病情, 对患者存在的主要问题和重要脏器功能状态作出初步判断, 明确护理诊断, 制订、实施护理计划, 完成护理记录, 书写护理病历。
(3) 监测: 根据病情决定常规的生命体征和特殊监测项目及监测频度, 按时监测, 准确记录。
(4) 基础护理: 由于监护病房无陪人且危重患者需卧床或绝对卧床休息, 因此, 基础护理、生活护理(如口腔护理、皮肤护理、雾化吸入、饮食、大小便) 一定要及时到位, 并根据情况适当鼓励患者和协助其翻身、拍背、做四肢活动, 以防止并发症发生。
(5)饮食:根据病情需要确定饮食方式和饮食种类,不能进食者适当选择肠外营养。
(6) 记录出入量: 准确记录出入量, 保持体液平衡, 每 6~8h 总结一次, 计算 24h 总量并及时调整。
(7) 完成各种检查: 包括血、尿、粪常规检查, 血电解质、肝功能、肾功能、血糖、血脂等实验室检查, 并根据病情需要进行必要的心电图检查和床边 X 线等检查。
(8)根据病情需要决定给氧方式、浓度、氧流量,决定输液方式,包括静脉通路情况、输液量和速度。危重患者最好使用静脉留置针输液或静脉三通管建立多通道输液,既可避免因反复穿刺影响抢救效率，又可减轻患者痛苦和紧张情绪，还可减轻医护人员工作负担。
(9)严密观察病情变化,判断、分析病变原因,及时采取处理措施。
2. 加强监护
(1) 体温监测: 危重患者要定时测量体温(腋温或肛温), 持续监测中心温度和四肢皮肤温度并适当对比, 可协助观察病情危重程度、并发症的发生和外周循环情况。
(2) 循环系统: 包括心电监护及血流动力学监护。心电监护是能反映心电活动的指标, 为危重患者常规的监测手段。
(3)呼吸系统:正常的呼吸是维持生命及机体内外环境稳定的重要生理活动之一。其功能障碍将不同程度地影响患者的生命状况,使其趋于恶化和病死率增高。为危重患者行呼吸监护是判断其呼吸功能状况、防治并发症和评估预后的必要手段。
(4) 神经系统: 包括意识状态、瞳孔大小及对光反射、对疼痛刺激的反应、脑电图及颅内压监测等。应用肌肉松弛剂的患者, 应监测肌张力的恢复情况。
(5)消化系统:胃液 pH 值测定及大便潜血试验等检查,包括肝、胆、胰腺功能。
(6) 血液系统: 以血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数和分类、血小板计数等血常规为基本监测项目。出凝血功能监测包括试管法测凝血时间、血栓弹力图、3P试验、血浆纤维蛋白原定量和优球蛋白溶解时间等。
(7) 肝功能: 血清胆红素、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白比值、转氨酶等检查。
(8) 肾功能: 确定危重患者的肾功能, 对维持液体平衡及循环功能都有密切的关系。为估计肾功能、液体平衡及循环功能状态, 监测尿液率是一项十分重要的资料, 故需留置导管连续观察、分析尿量及尿质的变化, 包括血生化、尿生化、血肌酐和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析、代谢废物清除率、每小时及 24h 尿量的监测等。
(9) 水电解质平衡与代谢: 包括血生化、 K+ 、 Na+ 、 Cl- 、24h 水和电解质出入平衡的计算、监测摄入热量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。
(10)细菌学监测:包括各种可能感染部位的细菌学检查,有指征时及时送检。
(三)转出
医生决定转出患者后，当班护士电话通知接收科室准备，并联系患者家属。转出前对患者按“危重患者安全转运评估标准”进行评估，依据评估结果转运患者，决定是否需携带抢救物品，此评估要求在转运前10min完成。完善护理记录单、“三测单”。清点患者生活用品、病历、X线片、CT、MRI片及特殊物品。转运者与患者家属一起送患者至接收科室。与病房工作人员交接患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、生命体征、皮肤情况、伤口情况、静脉输液情况、特殊药物带入情况、患者治疗情况。做好相关记录，双方在“院内患者交接单”上签名认可。
目标检测
1. 关于 ICU 通道设置,以下正确的是( )。
A. 设置单一通道供人员出入
B. 人员流动通道与物流通道可共同使用
C. 所有人员使用同一通道
D. 所有物流使用同一通道
E. 人员流动通道与物流通道分开
2. ICU 医疗辅助区域与医疗区域面积之比应达到( )。
A. 1:1以上
B. 0.5:1以上
C. 1:1.5 以上
D. 1.5:1以上
E. 5:1以上
3. ICU 中央工作站设置于( )。
A. 通道一端 B. 医疗区域中央 C. 医疗区域一端
D. 病室中央 E. 辅助区域中央
4. 下列疾病不属于 ICU 收治对象的是( )。
A. MODS B. 严重心肌梗死 C. 严重低钾血症
D. 甲状腺危象 E. 肺癌晚期
5. ICU 收治病种不包括( )。
A. 恶性肿瘤晚期 B. 多器官功能衰竭 C. 急性中毒、毒蛇咬伤
D. 大面积烧伤 E. 各类休克
6. ICU 病房的温度应保持在( )。
A. 16 ~ 20℃ B. 18 ~ 22℃ C. 20 ~ 25℃
D. 25 ~ 28℃ E. 26 ~ 30℃
7. ICU 中比较合理的护士与床位数之比为( )。
A. 1:2 B. 1:1 C. (1~2):1
D. (2~3):1 E. (3~4):1
8. 综合性医院 ICU 床位占总床位数的百分比为( )。
A. 0.5%~1%
B. 2%~8%
C. 1%~2%
D. 3%~5%
E. 5%~10%
9. ICU 护理工作的核心为( )。
A. 患者饮食管理
B. 患者生命体征监测
C. 患者心理护理
D. 患者康复训练
E. 患者生活护理
10. 下列不属于 ICU 护理人员必须掌握的基本技能是( )。
A. 心肺复苏 B. 静脉输液 C. 伤口缝合
D. 呼吸机操作 E. 手术
(杨 萍 王亚妮 秦抗洪)