乳腺是女性重要的第二性征器官,其发育和生理变化受控于体内多种内分泌腺所分泌激素的调控。了解乳腺解剖、组织学结构、胚胎发育、正常生理学变化及其与体内内分泌环境变化之间的关系,对于理解和治疗青年乳腺癌具有重要的意义[1-4]。
1.1 乳腺的结构和解剖
1.1.1 乳房的外形及位置
成年女性乳房通常为左右对称的两个半球形性征器官(图 1-1)，因受种族、遗传、年龄、营养状况、哺乳等因素影响，其外形有所不同，常见扁平形、圆锥形、轻度下垂型和下垂型等几种。一般未生育的青年女性乳房呈圆锥形，已生育并经历哺乳的女性乳房可有不同程度的下垂，老年女性乳房萎缩变薄，外观松弛。
女性乳房位于胸前第2～6肋水平皮下浅筋膜的浅、深层之间，内侧达同侧胸骨缘，外侧为同侧腋前线，上缘达第2肋骨水平，下缘至第6肋骨水平。内侧2/3位于胸大肌之前，外侧1/3超过胸大肌下缘，位于前锯肌表面。乳房的中心为乳头，位于第4肋间隙或第5肋水平。乳头周围为乳晕。乳头、乳晕表面皮肤色泽较深，乳晕表面可见皮脂腺和汗腺构成的小隆起，即乳晕腺。乳房外上方腺体向腋窝呈三角状延伸，称为乳腺尾部（又称腋尾部，spence axillary tail），部分女性腋尾部丰厚饱满，易被误认为副乳腺，应与之相鉴别。
图1-1 乳房外形
1.1.2 乳腺的组织结构
乳房由表面的皮肤、皮下纤维结缔组织以及乳腺组织共同组成(图 1-2)。乳房的皮肤很薄，包含毛囊、皮脂腺和汗腺。皮下组织包含脂肪组织、纤维组织、血管、神经和淋巴管。乳腺组织内又包含乳腺小叶导管系统所组成的实质和纤维结缔组织组成的间质。
图1-2 乳腺小叶与输乳管
1 乳腺小叶
乳腺本质上是一种复管泡状腺体，每一侧乳腺均由轮辐状排列的15～20个腺叶构成，每一腺叶又分成若干腺小叶。乳腺小叶是乳腺结构与功能的基本单位，由10～15个末梢膨大的腺泡、与腺泡相连续的腺泡管及与腺泡管相连续的终末导管共同组成。在哺乳期间，每个小叶的末端可有100个左右的腺泡，乳汁在腺泡内形成。临床上，终末导管的远端、腺泡管及其腺泡这个解剖区域是女性乳腺癌及各种乳腺增生性疾病的主要发病部位，称为终末导管小叶单元（terminal duct-lobular unit，TDLU）。男性乳腺无小叶结构，所以男性乳腺癌无小叶癌。
2 乳腺导管系统
乳腺导管系统是构成乳腺实质的重要结构，是排出乳汁的通道。每个腺叶有其相应的导管系统，各导管分别开口于乳头，以乳头为中心，呈放射状排列，无相互交通。近乳头开口处的导管管腔比较窄，经过大约0.5 cm的长度后，管腔呈梭形膨大，称为壶腹部，即输乳管窦，其后为大导管，大导管逐级分支变细为各级分支导管，最后为终末导管，经腺泡管与腺泡相通。乳头乳晕区为乳腺各腺叶导管开口的汇聚点，该部位的手术应垂直切开乳头或放射状切开乳晕，尽量减少对无病变导管的损伤。当癌肿侵及乳腺大导管及周围淋巴管时，使大导管硬化、挛缩，牵引乳头，形成乳头内陷，为乳腺癌的典型表现之一。
乳腺导管不同部位的上皮及管周组织有所不同，导管开口处被覆复层鳞状上皮细胞，导管狭窄部位为移行上皮细胞，壶腹部至末端导管为单层柱状上皮细胞，腺泡为立方上皮细胞。乳腺癌多来源于腺管柱状上皮。腺泡及导管上皮外为一层梭形扁平细胞即肌上皮细胞所包围，在肌上皮细胞外为一层由胶原纤维构成的基底膜。局限于基底膜内的乳腺癌即为原位癌。
3 乳腺间质
在乳腺小叶内,乳腺腺泡及各级导管的基底膜外为疏松的纤维结缔组织,这些疏松结缔组织随着月经周期的变化而增生、复原,在乳腺增生性疾病中也伴随着增生。小叶间的纤维组织则为较致密的结缔组织,不随月经周期的变化而变化。小叶内纤维结缔组织包绕乳腺小叶的腺泡、导管,形成立体结构,小叶间的纤维结缔组织固定和维系着小叶及腺叶之间的排列。除乳头、乳晕外,整个乳腺再被一层皮下脂肪结缔组织包绕,其表层的脂肪组织浅层即浅筋膜的浅层。
乳腺腺叶间有许多与皮肤垂直的纤维组织,其表面连接浅筋膜浅层,深面连接浅筋膜深层,中间贯穿于乳腺的小叶导管之间,起着固定乳腺结构的作用,称为乳房悬韧带或库珀韧带(Cooper ligament)。当乳腺癌组织、术后的瘢痕组织或外伤引起的脂肪坏死等病变累及乳房悬韧带时,由于悬韧带受到不同程度的牵拉,可使病变表面的皮肤出现不同程度的凹陷,即“酒窝征”,在临床体检中应予以注意。
4 乳头、乳晕区结构
乳头及乳晕区无皮下组织，该部位有许多螺旋走行和放射状排列的平滑肌纤维，收缩时可使乳头勃起，排出大导管及输乳管窦内容物，利于婴儿吸吮。乳头区感觉神经末梢丰富，发生皲裂时可引起剧痛。乳晕区皮肤富含皮脂腺、汗腺和毛囊，该部位的皮脂腺又称乳晕腺，较大而表浅，呈结节状，妊娠时尤为明显，可分泌脂状物，具有保护皮肤、湿润乳头的作用。
5 乳腺临床分区
临床上,通常将乳腺分为5个区,以乳头为中心,过乳头的水平线和垂直线将乳腺分为4个象限,即外上象限、外下象限、内下象限和内上象限,再绕乳晕外做环形线,称为中央区。临床体检中不应漏掉任何一个区域。正常乳腺外上象限腺体较多,该部位患病机会也多。